第一條 為加強(qiáng)門診特殊疾病的管理，解決參保人員特殊疾病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，特制定本辦法。

第二條 《廣陽區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所指的門診特殊疾病，是指經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的，需長(zhǎng)期門診治療的一些慢性疾病。其范圍為：腦血管病后遺癥，冠心病，尿毒癥，中期以上糖尿病，高血壓?、笃?，中晚期癌癥，血液病，慢性肝炎活動(dòng)期或肝硬化，免疫系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)潰瘍。

第四條 特殊疾病的門診依下列標(biāo)準(zhǔn)界定： （一）腦血管病后遺癥：腦血管受損導(dǎo)致腦部損害的一組疾病如：腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病半年后留下的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、智能障礙、語言障礙等。 （二）冠心?。汗跔顒?dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞。 （三）尿毒癥：慢性腎實(shí)質(zhì)疾病后期腎功能嚴(yán)重受損的臨床綜合癥?；颊哂忻黠@尿毒癥癥狀，指數(shù)達(dá)到其中一項(xiàng)者，即內(nèi)生肌酐清除率〈10m1/min;血肌肝〉442mmo1/L;血尿素氮>20mmo1/L。 （四）糖尿?。喊橛胁l(fā)癥，為酮癥酸中毒、血管病變、中樞神經(jīng)損害。 （五）高血壓?、笃凇?（六）中、晚期癌癥。 （七）慢性再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病。 （八）慢性肝炎活動(dòng)期或肝硬化。 （九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。 （十）應(yīng)當(dāng)經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動(dòng)期、潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期。

第五條 上述門診特殊疾病的參保人，應(yīng)當(dāng)由單位統(tǒng)一向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核、由醫(yī)學(xué)專家組統(tǒng)一鑒定、報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定后核發(fā)《特殊疾病專用證》。《特殊疾病專用證》實(shí)行定期審核，根據(jù)審核情況由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定注銷或繼續(xù)使用。

第六條 門診特殊疾病的參保人就醫(yī)，憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的《特殊疾病專用證》到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理診療、合理用藥，診治及處方用藥應(yīng)當(dāng)在病歷手冊(cè)上記載清楚。每次用藥應(yīng)當(dāng)與所持《特殊疾病專用證》中病情相符。與《特殊疾病專用證》中核定的病種不符的疾病門診費(fèi)用一律不予報(bào)銷。每次攜藥量一般不得超過15天。同一疾病上次藥量未用完之前，重復(fù)開藥所發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

第七條 門診特殊疾病的參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，每季末到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。審核報(bào)銷須持《特殊疾病專用證》、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用發(fā)票、醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、病歷手冊(cè)和有關(guān)查驗(yàn)結(jié)果。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（含特殊治療和乙類藥品費(fèi)用），統(tǒng)籌基金支付65%，參保人自付35%。中晚期癌癥、尿毒癥兩個(gè)病種由統(tǒng)籌基金支付80%,參保人自負(fù)20%。

第八條 對(duì)中晚期癌癥患者，每個(gè)參保年度內(nèi)可為其報(bào)銷一次彩色B超、CT、核磁共振其中一項(xiàng)檢查費(fèi)，憑門診特殊疾病病歷、報(bào)告單和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式票據(jù)予以報(bào)銷，報(bào)銷比例為65%。每年的12月1日至15日集中報(bào)銷，過期不再辦理。

第九條 門診特殊疾病的參保人，在一個(gè)參保年度內(nèi)，門診特殊疾病費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算后統(tǒng)籌基金支付的最高限額為51000元。 超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付，但不超過大病統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十條 因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，需在屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患門診特殊疾病也按照本辦法執(zhí)行。

第十一條 門診特殊疾病的范圍、報(bào)銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。

第十二條 本辦法由廣陽區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

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